健康保険(健保)

健康保険は、被保険者(会社員など)と被扶養者(家族)に対して、同じ内容の保険給付が行われる。しかし、労災保険の給付対象外の疾病手当てと出産手当金は被扶養者には用意されていない。
被扶養者の条件は、以下の通り。

条件1

被保険者に扶養されている親族。

年間収入が130万円未満(60歳以上及び障がい者は180万円未満)

条件2

被保険者の年間収入の2分の1未満(同居の場合)

被扶養者になるには、上記の条件1と条件2を満たす必要がある。

 

【被扶養者になる条件】

条件A

被保険者の3親等以内の親族で、被保険者に生計維持されており、同一世帯であることなど

条件B

直系尊属、配偶者、子孫、弟妹は、被保険者によって生計維持されていれば、別居でも被扶養者になれる。

健康保険給付の内容

健康保険給付には、以下のものがある。

絶対的必要給付

療養の給付、高額医療費など

相対的必要給付

出産育児一時金、出産手当金など

任意給付

疾病手当金(市町村では未実施)、埋葬料など

療養の給付(被扶養者の場合は家族療養費):業務外で発生した、病気や負傷の際に診察や投薬などの医療行為が受けられる。

 

高額医療費:1ヶ月間の医療費の自己負担額が一定額以上となったとき、その超えた分を請求すれば返金される。同じ月、同じ医療機関の窓口での支払額は「健康保険限度額適用認定証」(有効期限は1年)を見せることで、入院や外来診療の費用が自己負担限度額の範囲内となる。これを高額療養費の現物給付という。

 

70歳未満自己負担額の計算式

所得

自己負担限度額

住民税非課税世帯(低所得者)

35,400

標準報酬月額26万円以下

57,600

標準報酬月額28万〜50万円

80,100円+(医療費-267,000円)×1

標準報酬月額53万〜79万円

167,400円+(医療費-842,000円)×1

標準報酬月額83万円以上

252,600円+(医療費-842,000円)×1

70歳以上75歳未満の自己負担額の計算式

 

所得

外来

外来と入院

低所得者1

住民税非課税世帯で所得が一定以下

8,000

15,000

低所得者2

住民税非課税世帯

8,000

24,600

一般所得者

12,000

44,400

現役並み所得者

44,400

80,100円+(医療費-267,000円)×1

*現役並み所得者:年収が約370万円以上(健康保険:標準報酬月額28万円以上、国民健康保険:課税所得145万円以上、窓口負担割合3割)

 

出産育児一時金(被扶養者:家族出産育児一時金):被保険者や被扶養者の出産時、一時金が支給される。支給額は、一児につき40万4,000円(産科医療補償制度加入医療機関での出産は42万円が支給される)
*産科医療補償制度は、産科にとっての保険のようなもの。加入していない病院の方が珍しいくらいのものなので、たいていは42万円が支給される。
*双子の場合は、上記の額が2倍になる。

 

出産手当金:被保険者が出産のため働けなかった期間(出産前:42日間、出産後:56日間)のうち、実際に仕事を休んだ日数分の金額が支給される。
1日あたりの支給額=支給開始日前12ヶ月間の標準報酬月額平均額÷30日×3分の2

 

疾病手当金:被保険者が業務外の理由で働けないとき現金で支給される(被扶養者=被保険者の家族は対象外)。疾病手当金を受給するには、次のような条件がある。
仕事を3日以上連続で休んでいること(労災は通算だが、疾病手当金は「連続して休んだ」ということが必要とされるので注意)

 

休業4日目から最長1年6ヶ月までの間、以下の金額が支給される。
1日あたりの支給額=支給開始日前12ヶ月間の標準報酬月額平均額÷30日×3分の2

 

埋葬料・埋葬費(被扶養者:家族埋葬料):被保険者の死亡時に5万円が支給される。被扶養者(家族)の死亡時に5万円が支給される(受取人は被保険者)。

 

健康保険の任意継続被保険者制度

会社を退職した後も、前職時代の健康保険を継続できる。この制度を任意継続被保険者制度という。
任意継続被保険者制度のルールは以下の通り。
資格喪失日の前日まで継続して2ヶ月以上被保険者であった。
資格喪失から20日以内に申し出をすること。
加入期間は、退職後2年間。
保険料は全額、退職した被保険者の負担となる。

 

*FP試験でもときどき出題される。任意継続被保険者制度に出てくる数字は、全部「2」が付くと覚えておく。
*任意継続被保険者制度の保険料は、「退職時の標準報酬月額」の平均または「全被保険者の標準報酬月額」の平均値のうち、低い方となる。ちなみに、2018年の場合は28万円。

 

退職後に加入できる、任意継続被保険者制度以外の制度

退職後に加入できる、任意継続被保険者制度以外の制度としては、以下のものがある。

 

 

 

年収130万円未満

60歳以上は180万円未満

生計維持をしている家族の被扶養者となる

上記以外

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